Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(Деятельность, лицензия на осуществление которой предоставлена лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации, может осуществляться на территории Красноярского края при условии предварительного уведомления в письменной форме о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности министерства здравоохранения Красноярского края)

Основания для переоформления лицензии

Перечень оснований для переоформления лицензии определен статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Условно можно выделить перечень оснований исключительно для юридического лица, индивидуального предпринимателя, и перечень оснований независимо от организационно-правовой формы лицензиата.

Для юридического лица основанием для переоформления лицензии является:

1) изменение наименования юридического лица;

2) изменение адреса места нахождения юридического лица

3) реорганизация юридического лица в форме преобразования;

4) реорганизации юридического лица в форме слияния – исключительно в случае, если все юридические лица, участвующие в слиянии, имеют лицензию на лицензируемый вид деятельности;

Пример № 1: Принято решение о реорганизации трех юридических лиц, каждое из которых имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности, но лицензию на осуществление фармацевтической деятельности имеет лишь одно из трех сливающихся юридических лиц.

Действия вновь образованного в результате реорганизации юридического лица:

— заявить переоформление лицензий на осуществление медицинской деятельности, имевшихся у слившихся юридических лиц (одновременно всех трех);

— заявить предоставление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Для индивидуального предпринимателя основанием для переоформления лицензии является:

1) изменение фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя;

2) изменение адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

3) изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

Общие основания переоформления лицензии, независимо от организационно-правовой формы лицензиата (для юридических лиц, и для индивидуальных предпринимателей):

— изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии, либо прекратить осуществление лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам);

— изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерение лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не указанные в лицензии, либо прекратить выполнение работ, оказание услуг).

Законодательно установлены иные основания для переоформления лицензий, которые следует расценивать как специальные нормы, но все они являются частными случаями изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг.

К ним следует отнести нормы части 6.1 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также части 15 статьи 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяющие необходимость обращения в лицензирующий орган в следующих случаях:

1. Наличие лицензии(й) на осуществление медицинской деятельности, содержащих перечни работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения, подлежат переоформлению.

2. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, в бумажном бланке которого указан конкретный срок ее действия (дата, либо имеется указание, что лицензия выдана сроком на 5 лет), действуют до срока, указанного в них.

Пример № 2:

Лицензиат имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности от 22.06.2008 г., выданную министерством здравоохранения сроком на 5 лет. Разрешенный перечень работ и услуг, указанный в приложении:

Доврачебная помощь по:

Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому по:

В течение срока действия лицензии нормативными правовыми актами Российской Федерации в перечни были внесены изменения. Новый классификатор работ и услуг вступил в силу 01.01.2012, новый перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, действует с 04.05.2012 г., приказ Минздрава РФ, определивший организацию работ и услуг – с 25.05.2013 г.

Таким образом, лицензия подлежит переоформлению, т.к. содержит перечень работ и услуг, который оформлен в соответствии с классификатором и перечнем, утратившими силу на дату окончания срока действия лицензии.

Сроки подачи заявления о переоформлении лицензии

Законодательно установлены сроки обращения лицензиата в лицензирующий орган с заявлением о переоформлении исключительно в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования: пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений (о реорганизации юридического лица) в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ).

Однако, во избежание неоднозначности оценки деятельности лицензиата, имеющего лицензию, описанную в примере № 2, для продолжения осуществления медицинской деятельности, рекомендуем обращаться в лицензирующий орган незадолго до истечения срока действия лицензии.

Наиболее часто допускаемая ошибка: лицензиаты считают бессрочной лицензию на осуществление медицинской деятельности, выданную до 01.01.2012 и действующую на 03.11.2011 (дату вступления в силу Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ).

Однако это правило не действует для медицинской деятельности по причине изменения перечня и классификатора, а также требований по организации и выполнению работ, оказанию услуг.

Только переоформленные в период действия закона 99-ФЗ лицензии являются бессрочными.

Внимание: Лицензиат вправе одновременно заявить переоформление лицензии (ий):

— при наличии нескольких оснований для переоформления;

— несколько лицензий на осуществление одного лицензируемого вида деятельности.

Для переоформления лицензии, лицензиат или его правопреемник либо иное предусмотренное федеральным законом лицо направляет почтовым отправлением на бумажном носителе или в форме электронного документа или представляет в Министерство следующие документы:

1) заявление о переоформлении лицензии;

(С учетом требований частей 7, 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» предлагаем представлять в Министерство сведения:

о наличии принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке.

о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

2) оригинал действующей лицензии.

При намерении осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, ранее не указанные в лицензии, необходимо предоставить сведения в виде копий документов:

— копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

— копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

— копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

— копии документов, подтверждающих наличие у работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

Срок предоставления услуги: до 10 рабочих дней либо до 30 рабочих дней.

Содержание

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Москва, Оружейный переулок, 43

Лицензирование медицинской деятельности

Справочная информация

Прием заявлений на предоставление дубликата лицензии, копии лицензий, заявлений о прекращении деятельности, запросов о предоставлении сведений о конкретной лицензии на медицинскую деятельность осуществляется Департаментом здравоохранения города Москвы по адресу:
г. Москва, Оружейный пер., д. 43
(понедельник-четверг c 8.00 до 12.30 и с 13.15 до 17.00;
пятница c 8.00 до 12.30 и с 13.15 до 16.45).

Информация о ходе принятия решений по обращениям соискателей лицензий, лицензиатов о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии

Информация об анализе результатов проведения в феврале 2015 года опроса 100 респондентов, получивших лицензии на медицинскую деятельность в 2014 году, по их удовлетворенности в целях оценки деятельности

Департаментом здравоохранения города Москвы в соответствии с решением, принятым на совещании у заместителя Мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам экономической политики и имущественно-земельных отношений Н.А. Сергуниной по вопросу улучшения позиции Москвы и России в рейтингах (протокол от 06.02.2015 № 7) и во исполнение положений Дорожной карты по улучшению позиций Москвы в национальном рейтинге состояния инвестиционного климата в субъектах Российской Федерации, в целях выявления системных проблем, проведен опрос 100 респондентов города Москвы, получивших лицензии на медицинскую деятельность в 2014 году, по вопросу их удовлетворенности работой Департамента здравоохранения города Москвы по лицензированию медицинской деятельности.

Это интересно:  Заявление о выборе системы налогообложения для ип

По результатам ответов выведен средний бал, который составил — 4,67.

Максимально возможный бал равен 5.

Департаментом здравоохранения города Москвы подготовлен проект постановления Правительства Москвы «Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг по лицензированию отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья граждан и исполнения Департаментом здравоохранения города Москвы государственной функции по осуществлению государственного контроля за соблюдением лицензионных требований при осуществлении отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья граждан».

Принятие проекта постановления позволит обеспечить логичную, прозрачную и понятную для исполнителей процедуру предоставления государственных услуг, а также сокращение сроков предоставления государственных услуг.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

от 24 февраля 2015 года N 3

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково»), приложение N 1 настоящего приказа;

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению N 2 настоящего приказа;

1.3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению N 3 настоящего приказа;

1.4. Опись документов о предоставление лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 4;

1.5. Опись документов о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5.

2. Приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 09.01.2013 N 01 «О внесении изменений в приказы министерства здравоохранения Оренбургской области об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности» признать утратившим силу.

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

4. Приказ вступает в силу после размещения на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области.

Первый заместитель
министра здравоохранения
Оренбургской области
А.Н.КРИВОЛАПОВ

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории .

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

Входящий номер: _________________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ______________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица;
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан: __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________
Бланк: серия _____________
N _______________________
Адрес места нахождения:
_________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________
Бланк: серия _____ N _____

Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)
(с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литера, номера корпуса, строения или сооружения)

Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: __________
Кадастровый (условный) номер: ___________________
Объект права: ____________________
Регистрационный номер: __________
При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
N договора: __________________
Регистрационный номер: ________

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан: __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ____________
N _______________________
Сумма ___________ (в руб.)

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

Форма получения лицензии

На бумажном носителе

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

«__» _______ 20___ г. М.П.

Приложение 3. Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(наименование соискателя лицензии)

(адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

N государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение 3. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам здания, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных .

Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам здания, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

(наименование соискателя лицензии)

(адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

N санитарно-эпидемиологического заключения

N бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Перечень работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на .

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

Входящий номер: _________________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ______________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный N ___________________ лицензии от «__» ___________ 20__ г.,

(наименование лицензирующего органа)

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридического лица в форме слияния

изменением наименования лицензиата

Это интересно:  Порядок подачи заявления в загс

изменением адреса места нахождения лицензиата

изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

Полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица;
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
N ___________________
Адрес места нахождения:
____________________

Выдан: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
N __________________
Адрес места нахождения:
____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан: ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ______________________________
Бланк: серия _________________ N ___________
Адрес места нахождения:
_______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: ______________
_____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
N ___________________

Выдан: ______________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
N __________________

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

__________________________________________
(наименование органа, принявшего решение)
Реквизиты документа: ________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, который изменился (которые изменились)
(в соответствии с правоустанавливающими документами на помещение)

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

Приложение N ___ к части I заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень исполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

прекращением выполняемых работ (услуг)

Полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ______________ ______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
Бланк: серия ________________________
N ________________________________
Адрес места нахождения: _____________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: ______________ ______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
Бланк: серия ________________________
N ________________________________

намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющие лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии)

Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Свидетельство выдано: _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
Кадастровый (условный) номер: ________
Объект права: ______________________
Регистрационный номер: ______________
При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ____________________
N договора: ________________________
Регистрационный номер: ______________

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат превращает деятельность с указанием работ (услуг)

Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлений медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан ____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _______________________
N ________________________________
Уплаченная сумма: ____________ (в руб.)

Контактный телефон лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Форма получения переоформленной лицензии

На бумажном носителе.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа

Заполнять для I и II части заявления.

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение. Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

Приложение __
к части I заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение. Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

Это интересно:  Заявление об отказе страховки по кредиту

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение. Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг)

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

N государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

(адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

N санитарно-эпидемиологического заключения

N бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Перечень работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20___ г. ___________________

Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему .

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

В министерство здравоохранения
Оренбургской области
Исх. N __________
от «__» _________

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на

осуществление медицинской деятельности, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии:

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________

Сумма (в руб.) _________________________

утратой бланка лицензии;

порчей бланка лицензии.

) Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению

прилагается испорченный бланк лицензии).

Руководитель юридического лица или его законный представитель,

индивидуальный предприниматель _____________ _______________

Приложение N 4. Опись документов о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Оренбургской области

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

Заявление (с перечнем заявляемых работ (услуг))

Приложения к заявлению:

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, — высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь — среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет — при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет — при наличии среднего медицинского образования

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих технические обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

Доверенность (в случае, если пакет документов предоставляется не руководителем)

Документы сдал Документы принял

соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии/: органа:

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ дата ______________________________

(реквизиты доверенности) входящий N ________________________

Приложение N 5. Опись документов о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

представил в лицензирующий орган — Министерство здравоохранения

Оренбургской области ______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра «Сколково») ( нужное указать)

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридического лица в форме слияния

изменением наименования лицензиата

изменением адреса места нахождения лицензиата

изменением имени, фамилии, (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя

изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

Статья написана по материалам сайтов: mosgorzdrav.ru, docs.cntd.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector