Порядки оказания медицинской помощи 2020

О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов

Постановление от 10 декабря 2018 года №1506. Правительство России ежегодно утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Подписанным постановлением утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Утверждение Программы необходимо в целях обеспечения конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счёт бюджетных средств, в том числе фондов обязательного медицинского страхования.

Документ

Постановление от 10 декабря 2018 года №1506

Внесено Минздравом России.

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство России ежегодно утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период).

Подписанным постановлением утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Программа).

Утверждение Программы необходимо в целях обеспечения конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счёт бюджетных средств, в том числе фондов обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Комментарий

Программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, медицинская помощь при которых оказывается бесплатно, категории граждан, которым медицинская помощь оказывается бесплатно, средние нормативы объёма медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы её оплаты, требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – территориальные программы) в части определения порядка и условий её предоставления, критериев доступности и качества.

Средние нормативы объёма медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи в рамках Программы определяются в расчёте на одного жителя в год, а в рамках базовой программы ОМС – на одно застрахованное лицо.

Программа на следующие три года содержит ряд новых положений.

В соответствии с Федеральным законом от 3 августа 2018 года №299-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”» расширен перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, для лечения которых лекарственные препараты будут закупаться за счёт ассигнований из федерального бюджета (гемолитико-уремический синдром, юношеский артрит с системным началом, мукополисахаридоз I, II и IV типов).

В целях обеспечения прав отдельных категорий граждан на получение при лечении в амбулаторных условиях лекарственных препаратов бесплатно или с 50-процентной скидкой Программой предусматривается, что перечень лекарственных препаратов для таких категорий граждан будет формироваться в объёме не менее утверждённого распоряжением Правительства на соответствующий год перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях.

В целях перехода от валовых показателей объёма медицинской помощи (койко-дни) к показателям, характеризующим законченные случаи лечения пациентов, а также установления единых подходов к планированию и оплате специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в качестве норматива объёма «медицинской реабилитации» в стационарных условиях вводится 1 случай госпитализации вместо 1 койко-дня.

Устанавливаются средние нормативы объёма для проведения профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию. Устанавливаются средние нормативы финансовых затрат на одно посещение, связанное с проведением профилактических осмотров, включая диспансеризацию, за счёт средств ОМС (1019,7 рубля – в 2019 году, 1055,7 рубля – в 2020 году, 1092,6 рубля – 2021 году).

Установлены новые критерии качества медицинской помощи – «доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года» и «доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации лиц старше трудоспособного возраста в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года у лиц старше трудоспособного возраста».

Скорректированы предельные сроки ожидания проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями. Теперь эти сроки не должны превышать 14 дней со дня назначения.

Расширен перечень критериев доступности и качества медицинской помощи, по которым в субъектах Федерации будет проводиться оценка эффективности реализации территориальных программ в части оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях, развития первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в том числе лицам старше трудоспособного возраста, а также оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции.

Скорректирован Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Два метода лечения (эндопротезирование суставов конечностей и коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца) перенесены из раздела II «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включённых в базовую программу обязательного медицинского страхования» в раздел I «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включённых в базовую программу обязательного медицинского страхования».

Средние нормативы объёма медицинской помощи на 2019–2020 годы, оказываемой за счёт средств бюджета и средств ОМС, скорректированы с учётом статистических данных о динамике заболеваемости и смертности населения, фактического выполнения объёмов медицинской помощи за 2017 год.

Стоимость территориальных программ в 2019 году составит 2682,7 млрд рублей (108,2% к 2018 году), в 2020 году – 2863,1 млрд рублей (106,7% к 2019 году), в 2021 году – 3034,8 млрд рублей (105,9% к 2020 году).

Это интересно:  Электросчетчик с пультом для остановки

Органы государственной власти субъектов Федерации в соответствии с Программой будут разрабатывать территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

Порядки оказания медицинской помощи 2019

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ, КОТОРЫМ УСТАНОВЛЕНЫ ИНСУЛИНОВЫЕ ПОМПЫ,

РАСХОДНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ К НИМ

Настоящие рекомендации по организации обеспечения граждан, больных сахарным диабетом, которым установлены инсулиновые помпы, расходными материалами к ним содержат основные положения о назначении и выписке медицинских изделий (расходных материалов к инсулиновой помпе) и обеспечения ими граждан.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. N 1506 (далее — Программа), терапевтическое лечение сахарного диабета и его сосудистых осложнений, включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (в том числе с установкой инсулиновой помпы), осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП).

Отнесение случая оказания медицинской помощи к ВМП осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов ВМП, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП (далее — Перечень). В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей клинико-статистической группе (далее — КСГ) исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

В соответствии с Номенклатурой услуга по обеспечению расходными материалами к инсулиновой помпе не предусмотрена.

Таким образом, ежемесячное обеспечение расходными материалами к инсулиновой помпе за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров, не осуществляется.

Отдельные категории граждан, включая инвалидов и детей-инвалидов, в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ имеют право обратиться за предоставлением набора социальных услуг, включающего обеспечение необходимыми медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия за счет средств федерального бюджета.

Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р, в который включены расходные материалы к инсулиновой помпе:

Порядок назначения и выписывания медицинских изделий утвержден приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1181н (далее — Порядок).

Согласно пункту 2 Порядка, назначение и выписывание медицинских изделий осуществляется:

— лечащим врачом медицинской организации;

— фельдшером, акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего врача в установленном порядке.

При выписывании рецептов на расходные материалы к инсулиновой помпе необходимо учитывать сведения технической и эксплуатационной документации производителя (изготовителя) инсулиновой помпы, поставленной гражданину, а также усредненную ежегодную потребность в расходных материалах к инсулиновой помпе на 1 пациента, которая составляет:

Необходимо отметить, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в рамках Требований к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, изложенных в абзаце 4 раздела VIII Программы вправе включить расходные материалы к инсулиновой помпе в перечень медицинских изделий, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

Как в 2019 году изменится структура оказания первичной медико-санитарной помощи

С 2019 г. существенно меняется структура оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования

С 2019 г. существенно меняется структура оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Необходимость в принятия особого документа об оказания первичной медико-санитарной помощи вызвано несовершенством законодательства в данной сфере. В Федеральном законе № 323 в статье 31 «Первая помощь» все написано очень обтекаемо.

Зачем нужны автоматические наружные дефибрилляторы

Из данных формулировок не следует ясного понимания даже того, кто из медиков может ее оказывать во внебольничных условиях. По сути, подразумевается, что просто идущий по улице врач, увидев упавшего при остановке сердца человека, не только не обязан, но и не должен даже пытаться проводить реанимационные мероприятия, а только вызвать скорую помощь.

То же относится к случаям остановки сердца в школах. Что уж говорить о так называемых других лицах, статус которых в законе вообще туманен. Понятно, что в такой ситуации больной до приезда «скорой» гарантированно умрет.

Немало случаев, когда родственники инициировали следственные разбирательства в отношении лиц, пытавшихся оказать первую помощь. В западных странах действует так называемый закон «доброго самаритянина», который снимает ответственность с лица добросовестно пытающегося оказать первую помощь в такой ситуации, даже если его попытки были неуспешны.

Также распространены и пропагандируются курсы первой помощи, они обязательны для представителей многих профессией, в первую очередь тех, где есть работа с несовершеннолетними.

Довольно существенную роль в предотвращении внезапной смерти у детей сыграло широкое внедрение в общедоступных местах автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). Именно их использование привело к тому, что в последние годы половину детей с остановками сердца в школах в развитых странах спасают.

Это интересно:  Приказ о приеме на работу генерального директора

Любой из нас, кто ездил за границу, не мог не видеть в аэропортах таких маленьких коробочек с эмблемой молнии на фоне сердца и надписью AED (automatic external defibrillator). Воспользоваться ими может любой минимально обученный человек. Они размещены даже в рейсовых автобусах, более 80% школ в США оснащены АНД, их даже приобретают домой семьи, где есть больные с риском развития внезапной остановки сердца.

В октябре 2018 года в Госдуме РФ прошли слушания о совершенствовании закона о первой помощи, которые показали, что наше общество до сих пор не готово к такому подходу. Даже многие врачи не знают, как и зачем пользоваться АНД, считая, что это может быть опасно. Типичная (даже для многих врачей) фраза «а вдруг у человека приступ эпилепсии, а вы ему разряд на сердце». АНД не нанесет ни одного джоуля разряда, пока сам не определит аритмию, которую надо дефибриллировать. Задача человека только следовать голосовым подсказкам прибора. .

Что включает первичная медико-санитарная помощь

Документ об оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования связан с началом Федерального проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи», рассчитанного до 2024 г. В его центре – создание систем управления качеством оказания медицинской помощи и сопровождения пациента в процессе лечения, включая защиту его прав.

В число основных ключевых показателей эффективности проекта включена доля медорганизаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в рамках ОМС, на базе которых будут функционировать каналы обратной связи застрахованных с представителями страховой медицинской организации (СМО) – пост страхового представителя, телефон, терминал.

Так, в 2019 г. подобный канал связи должны иметь 30,7% медицинских организаций первичного звена, в 2020 г. – 47,8%, к 2024 г. – почти 73%. Задача страховых представителей обеспечить возможность россиянам получить немедленную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по ОМС.

Еще один важнейший показатель проекта – количество субъектов РФ, на территории которых будут открыты офисы по защите прав застрахованных каждой СМО. В 2019 г. планируется разработать соответствующую нормативную базу, перед страховыми организациями будут поставлены конкретные задачи.

В 2020 г. на первом этапе этого проекта подобные офисы будут открыты в 36 регионах России. На страховых представителей третьего уровня, квалифицированных специалистов и экспертов качества медицинской помощи СМО ляжет вся работа с жалобами.

Главная цель подобных офисов – обеспечить досудебный разбор случаев нарушений прав застрахованных. Практическая реализация этого этапа начнется в 2020 г. Показателем эффективности данного нововведения станет доля обоснованных жалоб от их общего числа, урегулированных в досудебном порядке. По данным ФОМС, на данный момент СМО решают в досудебном порядке уже более 50% конфликтных ситуаций, а к 2024 г. этот процент должен составить не менее 77%.

Еще один значимый показатель – информирование застрахованных о профилактических мероприятиях. На страховых представителей и ранее были возложены обязанности по информированию населения о диспансеризации и профосмотрах.

Главная особенность данного показателя в рамках проекта по развитию первичной медико-санитарной помощи – с 2019 г. он будет опережать процент населения, охваченного диспансеризацией.

Так, в 2019 г. планируется проинформировать о праве пройти профилактические осмотры 44% взрослого застрахованного населения, в 2020 г. – 48,6%, далее плановые показатели резко возрастают и к 2021 г. информированием должны быть охвачены не менее 66,2%, а к 2024 г.– не менее 95%. Предполагается, что такой подход поможет сформировать ответственное отношение к здоровью у пациентов.

В результате изменяются и подходы к контрольно-экспертной деятельности СМО. При росте показателей обращений в медорганизации для лечения более чем на 10% будет введен жесткий многоэтапный контроль за причинами, которые вызвали данный всплеск.

По новым правилам на территориальные фонды будет возложена обязанность ежемесячного анализа роста заболеваемости и летальных исходов. ТФОМС поручает проведение тематических экспертиз качества медицинской помощи СМО, которые организуют проведение целевых и тематических экспертиз, готовят и направляют в фонд предложения по улучшению качества медицинской помощи.

Медицинские организации в свою очередь обязаны проводить анализ нарушений, которые выявили экспертизы, и направлять в страховые компании план мероприятий по их устранению.

Важно отметить, что данный контроль осуществляется не только за смертностью в стационарах, но отслеживание идет с поликлинического звена – с момента обращения пациента за медицинской помощью.

Ведь по сути своей – это экспертиза всех уровней оказания медицинской помощи. И эта работа позволит сформировать не только защиту прав застрахованных, но и создать систему управления качеством медицинской помощи в каждом регионе России.

Изменения порядка оказания медицинской помощи по онкологии

  • 2289

Центры амбулаторной онкологической помощи и иные изменения порядка

С 1 мая 2019 года вступают в силу изменения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденные Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (далее – Порядок). Об этом стало известно после официального опубликования Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.02.2019 № 48н .

Основное изменение касается организации оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, а именно, возможности ее оказания не только в первичном онкологическом кабинете или отделении, но главным образом в Центре амбулаторной онкологической помощи (пункт 10 Порядка), которое является структурным подразделением медицинской организации.

Создание центров амбулаторной онкологической помощи – одно из мероприятий национального проекта «Здравоохранение», в который входит и федеральная программа по борьбе с онкологическими заболеваниями.

Где и как организуется Центр амбулаторной онкологической помощи

Начнем с того, что Правила организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи (далее – Центр) урегулированы приложением 6.1 к Порядку. Так, в частности определено, что Центр должен создаваться как структурное подразделение медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара .

Это интересно:  Куда жаловаться на низкое напряжение в электросети

Напомним, что первичный онкологический кабинет или соответствующее отделение осуществляют оказание медицинской помощи только в амбулаторных условиях.

Важно! Невозможно организовать Центр без определенного набора кабинетов (отделений) для проведения различного рода исследований , а именно:

  • рентгеновского отделения (кабинета/ов), оснащенного оборудованием для проведения рентгенологических исследований, рентгеновских профилактических исследований легких, рентгеновских маммографических исследований и рентгеновской компьютерной томографии;
  • эндоскопического отделения (кабинета);
  • отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики;
  • отделения (кабинет) функциональной диагностики;
  • клинико-диагностической лаборатории.

При этом указанные отделения (кабинеты) не обязательно должны быть в структуре самого Центра, достаточно, чтоб они были размещены в пределах технологического комплекса медицинской организации, при которой работает Центр и находились в пределах одного с Центом здания или комплекса зданий.

Таким образом законодатель возложил на Центр не только стандартные функции онко-кабинета или отделения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, но и дополнительные функции по диагностике. На данный момент подобного рода диагностика может проводится в онкологических диспансерах, именно в них, согласно Приложению 7 к Порядку, рекомендовано предусматривать диагностические отделения. Хотя конечно же диагностические исследования проводятся и в иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра также установлены поправками к Порядку.

Консультации специалистов

Еще одно интересное положение, закрепленное в Порядке, это необходимость обеспечения возможности проведения консультаций пациентов по нескольким направлениям:

  • «акушерство и гинекология»;
  • «гастроэнтерология»;
  • «дерматовенерология»;
  • «кардиология»;
  • «колопроктология»;
  • «медицинская реабилитация»;
  • «неврология»;
  • «оториноларингология»;
  • «паллиативная медицинская помощь»;
  • «пульмонология»;
  • «терапия»;
  • «урология»;
  • «хирургия»;
  • «эндокринология».

Возможность проведения указанных консультаций должна быть реализована в медицинской организации, при которой работает Центр, то есть специалисты могут быть сотрудниками любого структурного подразделения медицинской организации. При этом, Порядком закреплено, что при отсутствии необходимых врачей-специалистов в медицинской организации возможно привлечение врачей-специалистов из других медицинских организаций по договору между организациями при условии наличия у таких медицинских организаций лицензии на соответствующие работы (услуги).

Функции Центра

Пунктом 10 Приложения 6.1. к Порядку определены основные функции Центра. Заметим, что функционал достаточно обширный, поэтому перечислим только некоторые:

  • профилактика, диагностика, лечение онкологических заболеваний и медицинская реабилитация;
  • проведение противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическим заболеванием в соответствии с решением консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, проведенного в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
  • назначение противоболевой терапии;
  • анализ и разбор диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний с врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами-специалистами;
  • назначение лекарственных препаратов, в том числе наркотических средств и психотропных веществ (НС и ПВ), внесенных в Список II перечня НС и ПВ, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681, оформление рецептов на лекарственные препараты;
  • анализ случаев смерти в течение первого года с момента установления диагноза онкологического заболевания.

Обращаем внимание, исходя из перечисленных функций, в Центре может назначаться противоболевая терапия, а вот противоопухолевая лекарственная терапия не назначается в стенах Центра. Для разрешения вопроса о назначении противоопухолевой терапии пациенту придется обратиться в онкологический диспансер или в иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь онкологическим больным.

В отношении диагностической функции Центра дополнительно отметим, что вероятно, данная функция введена для «разгрузки» онкологических диспансеров, т.к. в настоящее время, согласно пункту 12 Порядка врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований. А как нами уже было отмечено выше, диагностические отделения предусмотрены именно в диспансерах. С 1 мая 2019 года врач-онколог Центра должен организовать не направление пациента, а выполнение диагностических исследований (пункт 12 Порядка в новой редакции).

Иные изменения

Несмотря на то, что основные поправки к Порядку направлены на организацию работы Центров, в Порядке произошли иные, но не менее интересные изменения.

В пункте 10 Порядка установлено, что первичную специализированную медико-санитарную помощь (ПМСП) оказывают не только врачи-онкологи, но и врачи других специальностей. Отметим, что Порядок не устанавливает каких-либо дополнительных требований к образованию врачей-специалистов, оказывающих ПМСП, поэтому здесь следует ориентироваться на квалификационные требования (Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н), квалификационные характеристики (Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н) и профессиональные стандарты.

Также отметим, что установлены новые сроки начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Данные сроки с 1 мая 2019 года будут установлены как не более 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях). Напомним, что в настоящее время такие сроки установлены пунктом 15.1 Порядка и составляют не более 10 и 15 календарных дней соответственно.

Статья написана по материалам сайтов: www.webapteka.ru, informatio.ru, www.kormed.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector