Типовая форма информированного добровольного согласия на формирование
| Подождите: | 19 | сек |
Имя файла документа: 49010
Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf
Размер текстовой версии файла: 15,7 кб
Содержание
- Как скачать документ?
- Инструкция: как оформить согласие на электронный листок нетрудоспособности
- Новые правила: больничные через интернет
- Особенности оформления
- Оформляем согласие
- Образец заполнения
- Действия работодателя
- Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 10.08.2015) Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства
- III. Формы документов для правового обеспечения информированного добровольного согласия пациентов при оказании медицинской помощи
Как скачать документ?
- Договоры
- Все документы
У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!
Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите Спасибо», это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.
Инструкция: как оформить согласие на электронный листок нетрудоспособности
Новые правила: больничные через интернет
Листок нетрудоспособности является основным документом, который подтверждает факт заболевания трудоспособного гражданина. На основании правильно составленного листка работающим россиянам назначается и выплачивается пособие по нетрудоспособности. Документ может быть оформлен на бумаге, в этом случае используется бланк строгой отчетности, отвечающий нескольким десяткам уровней и требований безопасности.
А с июля 2017 года стало возможным оформить электронный листок нетрудоспособности (ЭЛН). Такой документ получить на руки нельзя, он формируется в специализированных программах, направляется по защищенным каналам от медицинской организации в адрес работодателя для назначения денежного пособия по временной нетрудоспособности. Затем электронный бланк переправляется в адрес Фонда социального страхования для контроля, возмещения средств работодателю и дальнейшего учета.
Однако применение электронной бумаги доступно только при соблюдении трех обязательных условий:
- Типовая форма информированного добровольного согласия на формирование электронной документации в отношении гражданина оформлена в медицинской организации. Простыми словами, заболевший работник оформил свое разрешение на обмен больничными листками в электронном формате в письменной форме.
- Работодатель, у которого трудоустроен застрахованный гражданин, имеет технические возможности для приема и обработки онлайн-документации в режиме реального времени. Отметим, что технические требования минимальны, дополнительно потребуется регистрация в специализированной системе страхователей ФСС «Соцстрах».
- Медицинская организация, в которой гражданин получает квалифицированную медицинскую помощь, имеет право на оформление документации данного рода, а также имеет техническую возможность в оформлении интернет-бумаг. Например, фельдшерско-акушерский пункт, функционирующий в удаленном населенном пункте, может не иметь доступа к информационной сети, следовательно, и возможности создать ЭЛН нет.
Разрешение должны оформлять только трудоустроенные граждане, которые имеют право на получение пособия по нетрудоспособности. Например, безработным, а также отдельным категориям россиян, которые не платят взносы по ВНиМ, не нужно оформлять согласие на выдачу электронного листка нетрудоспособности, бланк для них неактуален.
Особенности оформления
При наступлении болезни гражданин должен обратиться в учреждение здравоохранения по месту прикрепления. Например, в поликлинику по месту проживания. Но прежде чем отказаться от бумажного листка нетрудоспособности, требуется оформить специальное согласие.
Типовая форма информированного согласия на электронный больничный разработана в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» и Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Актуальный бланк документа размещен на официальном сайте ФСС.
Только заполнив информированное согласие на выдачу электронного листка нетрудоспособности на специальном бланке, можно требовать ЭЛН. Согласие придется оформить в каждом медицинском учреждении, в которое придется обратиться в течение жизни. Одно согласие оформляется только на одну лечебную организацию, однако действует оно в течение всей жизни россиянина. Конечно, если действующие законодательные требования не скорректируют в очередной раз.
Лечащий врач зарегистрирует больного в интернет-системе «Соцстрах», откроет новый ЭЛН либо выпишет продолжение уже действующего документа. На руки больному выдается только квиток, в котором указывается номер открытого ЭЛН.
Если номер утерян или указан в квиточке неразборчиво, то информацию можно уточнить в личном кабинете застрахованного лица. Вход на сайт доступна через учетную запись «Госуслуги».
Типовая форма согласия на электронный больничный лист
Оформляем согласие
Заполнить добровольное согласие на формирование листка нетрудоспособности не сложно. Бланк могут составить в медучреждении самостоятельно. Заявителю останется только проверить информацию и поставить свою подпись.
Иногда придется заполнить бланк самому. Для этого в унифицированной форме укажите следующие реквизиты:
- Наименование и адрес медицинского учреждения, в которое подается согласие на электронный листок нетрудоспособности.
- Ф.И.О. заявителя либо его законного представителя.
- Дата рождения.
- Адрес места регистрации.
- Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность.
- Если лицо действует через доверенного представителя, то прописать реквизиты доверенности.
- Дата, с которой документ вступает в действие.
- Номер телефона для связи.
Затем необходимо проставить соответствующие отметки, определив статус заявителя (лично или через доверенного представителя). Завершающий этап оформления согласия на информирование в ФСС — проставляем подпись и расшифровку подписи.
Образец заполнения
Действия работодателя
Оформленный ЭЛН направляется по защищенным каналам в адрес работодателя. Страховщик вносит необходимую информацию. Подробнее об особенностях заполнения листка нетрудоспособности работодателем — в материале «Как заполнить больничный лист: пошаговая инструкция для работодателя». Затем интернет-бумага направляется в ФСС для дальнейшей проверки и оплаты.
Если компания не имеет возможности получить и заполнить листок нетрудоспособности в электронном формате, то можно попросить работника продублировать документ, но только в бумажном варианте. Однако чиновники не рекомендуют идти на такой шаг, ведь в дальнейшем переход на ЭЛН неизбежен. Поэтому рекомендуется скачать бесплатную программу «Соцстрах», пройти процедуру регистрации и оформлять документы электронно как можно быстрее.
Распечатывать и хранить ЭЛН работодателю не нужно. А расчеты среднего заработка, на основании которых было начислено пособие, хранить придется. Расчет должен подписать ответственный бухгалтер, который делал исчисление, и главбух, который проверял расчеты.
Расчеты в ЭЛН можно хранить в электронной форме. В этом случае документы должны быть подписаны электронной цифровой подписью главного бухгалтера.
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 10.08.2015) Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
ФОРМ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ФОРМ ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г., N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;
форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;
форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.
к приказу Министерства здравоохранения
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.
3. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
2) несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) .
В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).
5. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
III. Формы документов для правового обеспечения информированного добровольного согласия пациентов при оказании медицинской помощи
Итак, ИДС при оказании медицинской помощи (медицинском вмешательстве) должно оформляться исключительно в письменной форме с подписями врача, предоставившего информацию, и пациента. Только в таком случае при возникновении конфликта возможно будет дать объективную оценку объему предоставленной информации.
В рамках анализа данной проблемы необходимо ответить еще на два вопроса:
а) необходимо ли использование типовых форм ИДС?
Да, необходимо. При этом часть информации для облегчения работы врача может быть предусмотрена в типовой форме ИДС, но все особенности именно данного конкретного медицинского вмешательства с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента необходимо дополнительно фиксировать документально;
б) на какие вмешательства необходимо получать отдельное согласие, а на какие возможно оформление согласия как на комплекс медицинских процедур?
В медицинской практике применяются различные лечебные и диагностические вмешательства. Одни из них не представляют прямой угрозы для здоровья пациента. Другие отличаются сложностью и опасностью не только для здоровья, но и жизни пациента. Если требовать от медицинских работников подробного письменного оформления согласия пациента на все вмешательства, то работа врачей, фельдшеров, медицинских сестер превратится в бесконечное заполнение форм ИДС, а на самого больного просто не останется времени.
Разграничение вмешательств, требующих отдельного согласия по признаку: диагностическое или лечебное, инвазивное или неинвазивное, — не может быть определяющим. Существует немало диагностических медицинских вмешательств, таящих в себе серьезную опасность для здоровья и даже жизни пациента и требующих постоянной готовности персонала к проведению реанимационных мероприятий (ангиография, велоэргометрия и т.п.). С другой стороны, применение многих терапевтических методов лечения не создает угрозы жизни и здоровью пациента и не требует отдельного согласования с пациентом по каждой процедуре.
Основными признаками, определяющими необходимость получения отдельного согласия пациента на медицинское вмешательство, могут служить наличие риска причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства непосредственно во время его выполнения, или высокой степени вероятности развития осложнений как в ближайшее после проведения медицинского вмешательства время, так и при риске возникновения отдаленных негативных последствий.
Таким образом именно риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате каждого конкретного медицинского вмешательства должен быть оценен медицинскими работниками (специалистами и организаторами здравоохранения) для оформления отдельного подробного ИДС на различные медицинские вмешательства.
Менее опасные медицинские вмешательства, не представляющие непосредственной опасности для жизни и здоровья, могут быть представлены в комплексе диагностических и лечебных мероприятий, и согласие пациента может быть получено на весь комплекс необходимых медицинских вмешательств. Информация о нерисковых методах диагностики и лечения может быть предоставлена пациенту в форме стандартного бланка с указанием необходимой информации о медицинском вмешательстве и требований к поведению пациента.
Разграничение медицинских вмешательств по риску причинения вреда жизни и здоровью пациента и оформление подробного ИДС на наиболее рисковые с этой точки зрения медицинские вмешательства, а на остальные диагностические и лечебные мероприятия — оформление согласия пациента на весь комплекс диагностических медицинских вмешательств позволит избежать лишней нагрузки на медицинский персонал.
Исходя из этого, разработаны следующие формы документов для правового обеспечения информированного добровольного согласия пациентов при оказании медицинской помощи:
правила внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов (приложение N 1);
уведомление пациента (законного представителя) о его правах при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения (приложение N 2);
информированное добровольное согласие на госпитализацию (приложение N 3);
отказ от госпитализации (приложение N 4);
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (приложение N 5);
отказ от медицинского вмешательства (приложение N 6);
решение о проведении медицинского вмешательства без согласия пациента (приложение N 7);
информированное добровольное согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей (приложение N 8);
информированное добровольное согласие пациента на участие в анкетировании при проведении социологического исследования (приложение N 9);
примерный перечень диагностических и лечебных мероприятий, при проведении которых требуется оформление информированного добровольного согласия пациента (приложение N 10);
акт об отказе пациента (законного представителя) от документального оформления правоотношений (приложение N 11);
информированное добровольное согласие на вакцинацию (приложение N 12).
| Министр здравоохранения Правительства Московской области | В.Ю. Семенов |
7 августа 2008 г.
Приложение 2
к Методическим рекомендациям
пациента (законного представителя) о его правах
и обязанностях при оказании медицинской помощи
в организации здравоохранения
В соответствии с нормами Основ законодательства Российской Федерации
организация здравоохранения (далее — организация) в лице главного врача
подтверждает гарантию сохранения конфиденциальных сведений, составляющих
врачебную тайну о _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
и информирует о том, что при обращении за медицинской помощью и ее
оказании в организации пациент имеет право на: уважительное и гуманное
отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор
врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего
врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического
учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного
медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в условиях,
соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; проведение по его
просьбе консилиума и консультаций других специалистов; облегчение боли,
связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и
разрешенными способами и средствами; информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 Основ;
отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 Основ;
получение информации о состоянии своего здоровья в доступной форме от
лечащего врача, заведующего отделением или другого специалиста,
принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении в
соответствии со статьей 31 Основ; отказ от получения указанной информации
против своей воли; возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в
случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его
прав, допуск к нему священнослужителя (в условиях стационара); сохранение
в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии
здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и
лечении, в соответствии со статьей 61 Основ; а также на выбор лиц,
которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии
Пациент уведомлен, что организация имеет право без согласия пациента
или его законного представителя разгласить конфиденциальные сведения в
следующих случаях: в целях обследования и лечения гражданина, не
способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе
распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и
поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в
связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае
оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (для больных
наркоманией — до 16 лет) для информирования его родителей или законных
представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред
здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в
целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
Пациент обязуется соблюдать правила внутреннего распорядка
организации, лечебно-охранительный режим, а также в целях получения
лучших результатов не скрывать и представить лечащему врачу достоверную и
полную информацию о состоянии своего здоровья: об аллергических
проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, о
всех перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время заболеваниях,
принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей
наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами,
психотропными или токсическими веществами, об одновременном лечении у
других специалистов и выполнении их рекомендаций.
В случае нарушения указанных прав пациент может обращаться с жалобой
непосредственно к руководителю или иному должностному лицу организации, в
соответствующие профессиональные медицинские организации либо в суд.
Я, __________________________________________________________, своей
подписью удостоверяю, что текст мною прочитан, с правилами внутреннего
распорядка организации я ознакомлен, мне понятно содержание и назначение
данного документа. Получив полную информацию о своих правах и
обязанностях, даю свое согласие на предоставление медицинским учреждением
сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии
моего здоровья, диагнозе, в том числе через справочный стол, а также в
случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
наименование и реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно
подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
Информированное добровольное согласие
Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22
форме проинформирован(а) о состоянии своего здоровья или здоровья
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
представляемого мной на основании _______________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,
кем, когда выдан),
а именно, о нижеследующем:
о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
о необходимости госпитализации;
об общем плане обследования и лечения;
о цели, характере, ходе и объеме планируемого обследования, способах
его проведения в ходе госпитализации;
о методах лечения, которые будут применяться в ходе госпитализации;
о плане предполагаемого медикаментозного лечения и действия
лекарственных средств, в том числе о возможном изменении медикаментозной
терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных средств;
о прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания в зависимости
от изменения состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, в
том числе о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех
или иных лекарственных средств и других методов лечения.
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное
вмешательство, которые могут потребоваться в целях моего (представляемого
мною лица) обследования и лечения, а также в связи с возникновением
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Мне
разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему
выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна,
вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в
том числе дополнительном вмешательстве, в интересах пациента решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц
организации здравоохранения и законных представителей.
Я осознаю, что проводимое лечение не гарантирует полного
выздоровления, что для лучшего результата необходимо проходить
медицинские обследования для контроля за моим состоянием здоровья.
Я предупрежден(на), что за грубое нарушение режима организации
здравоохранения могу быть досрочно выписан(а) из организации
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы, и имея достаточно времени на принятие
решения о согласии на предложенное мне (представляемому мною лицу)
обследование и лечение, подтверждаю, что мне понятны используемые
термины, суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим
развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со статьей 32
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного
согласия на госпитализацию мною прочитан, мне понятно назначение данного
документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
Настоящий документ оформлен мной ___________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ, другой специалист,
принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно
подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 4
к Методическим рекомендациям
Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента)
отказываюсь от предложенной мне (представляемому) госпитализации.
О своем заболевании (заболевании представляемого) __________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
и возможных осложнениях его течения: ____________________________________
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо
претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных
последствий вследствие моего решения.
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
Настоящий документ оформлен мной, __________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно
подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 5
к Методическим рекомендациям
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22
форме, проинформирован(а) о состоянии своего здоровья или здоровья
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
представляемого мной на основании _______________________________________
(наименование и реквизиты
правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)
а именно о нижеследующем:
о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
о результатах лечения и обследований, проведенных до настоящего
о прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания, о
необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных
о всех возможных вариантах медицинского вмешательства,
альтернативных видах и методах лечения: _________________________________
(все возможные виды и методы лечения: консервативное,
оперативное и другие)
о целях и формах, болезненности и длительности, предлагаемых
вариантах медицинского вмешательства, о наличии показаний к проведению
мне (представляемому) указанных выше видов и методов лечения;
о возможных последствиях и осложнениях, о режимах моего поведения
(поведения представляемого) до, во время и после лечения, об этапах
лечения и о возникновении дополнительных вмешательств на том или ином
этапе лечения, о действии применяемых медикаментов, об ожидаемых
результатах по каждому возможному варианту медицинского вмешательства,
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны
используемые термины, суть моего заболевания и опасность, связанные с
дальнейшим развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со
статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
(наименование манипуляции, операции, процедуры и других вмешательств)
На проведение мне (представляемому) вышеуказанного медицинского
вмешательства уполномочиваю _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника)
Я понимаю необходимость проведения вышеуказанного медицинского
вмешательства и предупрежден(а) о возможных побочных осложнениях,
обусловленных биологическими особенностями организма, о последствиях и
связанных с ними риском, включая не зависящие от соблюдения применяемой
технологии (т.е. о непреднамеренном причинении вреда здоровью) __________
В случае возникновения необходимости в проведении дополнительных
вмешательств при развитии осложнений или неожиданно открывшихся
медицинских обстоятельствах _____________________________________________
добровольно даю согласие на проведение мне (представляемому) ____________
Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет
ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет
неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике
проведения, в т.ч. дополнительном вмешательстве, в интересах пациента
(интересах представляемого) решает консилиум, а при невозможности собрать
консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных
Я осознаю, что проводимое мне лечение (лечение представляемому), в
том числе медицинское вмешательство, не гарантирует полного
выздоровления, что для лучшего результата необходимо проходить
медицинские обследования для контроля за моим состоянием здоровья
(состоянием здоровья представляемого), в том числе после проведения
Против записи медицинского вмешательства на информационные носители
и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в
медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной
тайны: возражаю/не возражаю. ненужное зачеркнуть
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно
назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
Настоящий документ оформлен мной ___________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно
подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 6
к Методическим рекомендациям
от медицинского вмешательства
В соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, нижеподписавшийся(аяся) _________
(фамилия, имя, отчество)
пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (представляемому) медицинского
(название медицинского вмешательства)
О своем заболевании (заболевании представляемого) __________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
и возможных осложнениях его течения: ____________________________________
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо
претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных
последствий вследствие моего решения.
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
Настоящий документ оформлен мной ___________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о
необходимости предлагаемого медицинского вмешательства.
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно
подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 7
к Методическим рекомендациям
о проведении медицинского вмешательства
без согласия пациента
В соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан «___» _______________ 20__ г.
принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства
(указать вид вмешательства)
в интересах пациента без его согласия (его законного представителя).
│ │ Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю, а именно:
Отсутствие законного представителя пациента:
│ │ не достигшего 15-летнего возраста;
│ │ в установленном порядке признанного недееспособным.
Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача:
_______________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_______________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_______________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
С данным решением ознакомлен (лечащий врач, руководитель
структурного подразделения и заместитель главного врача)
«___» _____________ 20__ г.:
_________________________ ________________ / ___________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_________________________ ________________ / ___________________________/
должность подпись расшифровка подписи
С данным решением ознакомлен:
«___» ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/
подпись расшифровка подписи
наименование и реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента
Приложение 8
к Методическим рекомендациям
Информированное добровольное согласие
пациента на операцию переливания крови,
ее компонентов или кровезаменителей
Я, нижеподписавшийся (аяся), _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне
объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и
особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития
которых я согласен(на) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции
переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.
Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы
касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а)
на них исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также
об их примерной стоимости.
Я согласен(на) с предложенным планом лечения _______________________
(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)
или расписался (в соответствии с пунктом 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября
2002 г. N 363) __________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе _________________________________________
(подпись, расшифровка подписи врача)
(подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения ________________________
(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)
или расписался (в соответствии с пунктом 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября
2002 г. N 363) __________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе _________________________________________
(подпись, расшифровка подписи врача)
(подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)
Приложение 9
к Методическим рекомендациям
Информированное добровольное согласие
пациента на участие в анкетировании при проведении
Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
не возражаю участвовать в социологическом исследовании, посвященном
и заполнить соответствующую анкету.
(фамилия, имя, отчество пациента)
Подпись пациента ________________________________________________________
Приложение 10
к Методическим рекомендациям
  Загрузка...detector |
